Online Application Form for Medical Officer(Regular)
Government of Chhattisgarh
Health and Family Welfare Department
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Personal Details
Fields marked * are mandatory ( * फील्ड भरना अनिवार्य हैं)
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1) POST SELECTION CRITERIA
1.1)
*
Select Post :
Post Group Code :-
2) PERSONAL INFORMATION
2.1)
*
Applicant's Name (In Capital Letters)
आवेदक का नाम (अंग्रेजी के बडे अक्षरों मे भरें):
First Name (नाम):
Last Name (उपनाम):
2.2)
*
A) Registration In CG Medical Council / Medical Council of India (छ.ग.मेडिकल काउंसिल /मेडिकल काउंसिल ऑफ इंडिया में पंजीकरण):
Yes
No
2.2)A1 Do you have Permanent Registration No In CG Medical Council / Medical Council of India?
Yes
No
A1.1)
1)Registration No
(जीवित पंजीयन क्रमांक):
A1.2)
2)Registration Date(पंजीयन दिनांक):
B) If not in CG then Is Registration in other State Medical Council / Medical Council of India (छ.ग. में नहीं है तो क्या अन्य राज्य में मेडिकल काउंसिल /मेडिकल काउंसिल ऑफ इंडिया में पंजीकरण है):
Yes
No
B.1)Registration No
(जीवित पंजीयन क्रमांक):
B.2)Registration Date
(पंजीयन दिनांक):
B.3)State
(राज्य):
2.3)
*
Father/Husband Name
पिता/पति का नाम (अंग्रेजी के बडे अक्षरों मे भरें):
Father(पिता)
Husband(पति)
2.4)
*
Do you a have Domicile certificate of Chhattisgarh State
(क्या आपके पास छत्तीसगढ का मूल निवास प्रमाण पत्र है):
Yes
No
2.5)
Domicile District for chhattisgarh
(मूल निवासी जिला):
2.6)
*
Category (General/ST/SC/OBC)
वर्ग(सामान्य/अ.ज.जा./अ.जा./अन्य पिछडा वर्ग):
2.7)
*
Gender(लिंग):
Male
Female
Transgender
2.8)
*
Date Of Birth (जन्म की तारीख):
Age as On 01.01.2020
(01.01.2020 को आयु )
वर्ष माह दिन
2.9)
*
Are you from Differently abled Category
(क्या आप दिव्यांग अभ्यर्थी है):
Yes
No
a)Handicapped Type (विकलांगता का प्रकार):
b)Handicapped Per(%) (विकलांगता का प्रतिशत):
2.10)
*
Are you from Ex-Servicemen Category
(क्या आप भूत पूर्व सैनिक वर्ग के है):
Yes
No
2.10)
*
Permanent Address (स्थायी पता)
Address (पता):
City/Village:
District:
State:
Pin Code:
2.11)
*
Residential Address for Communication (पत्र व्यवहार हेतु पता )
Same as Above
Address (पता):
City/Village:
District:
State:
Pin Code:
2.12)
*
Contact Details
Mobile
Email-ID
Alternate Mobile No