Online Application Form for Medical Officer(Regular)

Government of Chhattisgarh
Health and Family Welfare Department

Personal Details

Fields marked * are mandatory ( * फील्ड भरना अनिवार्य हैं)

Please read Advertisement and guidelines properly before filling online application form

1) POST SELECTION CRITERIA

1.1) * Select Post :      

    Post Group Code :- DHS                

2) PERSONAL INFORMATION

2.1) * Applicant's Name (In Capital Letters)
आवेदक का नाम (अंग्रेजी के बडे अक्षरों मे भरें):
First Name (नाम):    
Last Name (उपनाम):    
2.2)* 
A) Registration In CG Medical Council / Medical Council of India (छ.ग.मेडिकल काउंसिल /मेडिकल काउंसिल ऑफ इंडिया  में पंजीकरण):  
2.2)A1 Do you have Permanent Registration No In CG Medical Council / Medical Council of India?
A1.1) 1)Registration No
(जीवित पंजीयन क्रमांक):
A1.2) 2)Registration Date(पंजीयन दिनांक):
B) If not in CG then Is Registration in other State Medical Council / Medical Council of India (छ.ग. में नहीं है तो क्या अन्य राज्य में मेडिकल काउंसिल /मेडिकल काउंसिल ऑफ इंडिया  में पंजीकरण है):
B.1)Registration No
(जीवित पंजीयन क्रमांक):
B.2)Registration Date
(पंजीयन दिनांक):
B.3)State
(राज्य):
2.3) * Father/Husband Name
पिता/पति का नाम (अंग्रेजी के बडे अक्षरों मे भरें):
     
2.4) * Do you a have Domicile certificate of Chhattisgarh State
(क्या आपके पास छत्तीसगढ का मूल निवास प्रमाण पत्र है):
 
2.5) Domicile District for chhattisgarh
(मूल निवासी जिला):
2.6) * Category (General/ST/SC/OBC)
वर्ग(सामान्य/अ.ज.जा./अ.जा./अन्य पिछडा वर्ग):
 
2.7) * Gender(लिंग):  
2.8) * Date Of Birth (जन्म की तारीख):


Age as On 01.01.2020
(01.01.2020 को आयु )
 
 
वर्ष          माह         दिन  

  
2.9) * Are you from Differently abled Category
(क्या आप दिव्यांग अभ्यर्थी है):
 
 
a)Handicapped Type (विकलांगता का प्रकार): b)Handicapped Per(%) (विकलांगता का प्रतिशत):
2.10) * Are you from Ex-Servicemen Category
(क्या आप भूत पूर्व सैनिक वर्ग के है):
2.10) * Permanent Address (स्थायी पता)
 
Address (पता):  
City/Village:   District:  
State:   Pin Code:    
2.11) * Residential Address for Communication (पत्र व्यवहार हेतु पता )  
 
Address (पता):
City/Village: District:
State: Pin Code:    
2.12) * Contact Details
Mobile   Email-ID  
Alternate Mobile No